הצעה לביטוח אחריות מקצועית לעו"ד על בסיס הגשת התביעה משרד עורכי דין שותפות

הצעה לביטוח אחריות מקצועית לעו"ד על בסיס הגשת התביעה משרד עורכי דין שותפות לתשומת לב המציע/ה/המועמד/ת לביטוח*: אין להצעת הביטוח תוקף עד אשר נתקבלה ואושרה בכתב על ידי המבטח אנא הקפד על מילוי פרטים מדויק. אי דיוק בפרטים עלול להיחשב כאי עמידה בחובת הגילוי על פי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 )להלן: חוק חוזה הביטוח"( ולהקטין את תגמולי הביטוח, בכפוף להוראותיו. כל הפרטים והתנאים בהצעה זו כפופים לפרטים ולתנאים האמורים בפוליסה לביטוח אחריות מקצועית לעורכי דין, ברת תוקף בעת מילוי הצעה זו. כל הסכומים בהצעה זו נקובים בש"ח אלא אם צוין במפורש אחרת. * בכל מקום בו מצוין לשון זכר הכוונה ללשון נקבה ו/או זכר כאחד, ולהפך.בכל מקום בו מצוין לשון יחיד הכוונה ללשון רבים, ולהיפך. 1. פרטי הסוכן 2. פרטי המציע/ים שם הסוכן מס' הסוכן אשכול מס' פוליסה )לשימוש החברה( שם המבוטח מס' חברה )ח"פ( / שותפות כתובת )רחוב( מספר ישוב מיקוד טלפון 3. נייד פקס דואר אלקטרוני תאריך תחילת הביטוח עד תאריך )בחצות( 4. אופן תשלום הפרמיה גביה רגילה הוראת קבע - מס' תשלומים נדרש כרטיס אשראי כרטיס אשראי מסוג: תוקף כרטיס: מספר כרטיס: מס' תשלומים האם קיים רצף ביטוחי מהתאריך הרטרואקטיבי הנדרש עד היום? כן לא פרט את שם חברות הביטוח ובאלו : 5. אפשרות א - מבוקשים מעל ב"שכבת בסיסית" המבוטחים באמצעות הלישכה ל למקרה ביטוח 1,000,000 ש"ח 3,000,000 ש"ח 8,000,000 ש"ח 24,000,000 ש"ח 32,000,000 ש"ח 16,000,000 ש"ח 40,000,000 ש"ח 20,000,000 ש"ח אחר 6. נא סמן את גבולות האחריות המבוטחים באמצעות הלשכה )"שכבה בסיסית" רגילה או "שכבה בסיסית" מורחבת ) ל למקרה הביטוח רגילה 7,000,000 ש"ח 3,500,000 ש"ח מורחבת 7. אפשרות ב - מבוקשים ללא "שכבה בסיסית" )לעורכי דין שאינם מבוטחים באמצעות הלשכה( ל למקרה ביטוח 1,000,000 ש"ח 3,000,000 ש"ח 8,000,000 ש"ח 24,000,000 ש"ח 32,000,000 ש"ח 16,000,000 ש"ח 40,000,000 ש"ח 20,000,000 ש"ח אחר 300201042 מהדורת אוקטובר 2017 דף 1 מתוך 5 הפניקס חברה לביטוח בע"מ

8. הרחבים בתוספת דמי ביטוח יש לציין אם הנך מעוניין באחד או יותר מההרחבים להלן, כדי שהמבטח יוכל לשקול את קבלתו בהתאם לבחירתך. הנך רשאי לבחור בהרחב או לוותר עליו, מבלי שהדבר יפגע ביתר תנאי הביטוח הבסיסי עצמו. תוספת דמי הביטוח בגין ההרחבים, שייבחרו על ידך, תצוין ברשימה ותיקבע בכפוף לשיקולי חיתום, ובהתאם למוסכם עמך לאחר קבלת הצעה זו על ידי המבטח. הצטרפות עורכי-דין עליך להודיע למבטח על הצטרפות של כל עורך דין נוסף למשרד. ביטוח עורכי דין נוספים כרוך בתשלום תוספת דמי ביטוח. הרחב תקופת גילוי כן לא הכיסוי לפי הרחב זה כפוף לתנאיו המיוחדים. מעילה ואי יושר עובדים כן לא שיפוט בארה"ב/קנדה )מותנה כי אין סניפים בארה"ב/קנדה( עיסוק בחוק ניירות ערך, לרבות, תשקיפים הנפקות )לא כחתם(: ישראל בלבד כל העולם, למעט ארה"ב ו/או קנדה ארה"ב ו/או קנדה יעוץ בקשר עם דין זר כל העולם, למעט ארה"ב/קנדה ארה"ב ו/או קנדה אם התשובה לשאלות בעניין חוקי ניירות ערך ו/או דין זר חיובית, אנא פרטו המחזורים הנובעים מכך, מסך המחזור השנתי: כל העולם, למעט ארה"ב ו/או קנדה % ארה"ב ו/ או קנדה % *9. תחומי הפעילות והעיסוק )נא סמן תחומי עיסוק עיקריים של משרדך, והשיעור שמהווה עיסוק זה מסך הפעילות הכוללת של המשרד( מקרקעין ומיסוי קשור דיני מיסים משפט מסחרי משפט מינהלי חברות/תאגידים תשקיפים / הנפקות כינוסים / פירוקים כונס מפעיל דיני נזיקין דיני תעבורה משפט פלילי דיני עבודה/ביטוח לאומי הוצאה לפועל דיני משפחה/מעמד אישי פעילות כנאמן קניין רוחני רישום פטנטים גישור אחר )נא פרט(: 10. מחזור עסקי ותחום טריטוריאלי סכום המחזור השנתי ברוטו לשנה שהסתיימה צפי לשנה הבאה )הערכה( האם הנך מקיים פעילות עסקית בחו"ל? כן לא מחזור *11. א. ניסיון ביטוחי קודם וניסיון תביעות האם בעברך היית מבוטח בביטוח אחריות מקצועית בחברת ביטוח אחרת? לא כן, אם כן, אנא מלא הפרטים להלן: )לפחות ב- 5 השנים האחרונות( *ב. האם הצעתך לביטוח נדחתה ו/או האם מבטח כלשהו ביטל את האחריות המקצועית ב 3 השנים האחרונות? לא כן )אם כן, נא פרט, אם המקום אינו מספיק נא לפרט במסמך נילווה(: הפניקס חברה לביטוח בע"מ 300201042 מהדורת אוקטובר 2017 דף 2 מתוך 5

*ג. האם חברת ביטוח כלשהי סירבה לחדש את הפוליסה ב 3 השנים האחרונות? *ד. האם חברת ביטוח כלשהי דרשה הגדלת דמי ביטוח ב- 3 השנים האחרונות? *ה. האם חברת ביטוח כלשהי התנתה את עשיית הביטוח בתנאים מיוחדים ב 3 השנים האחרונות? *ו. האם ויתרת לצד שלישי כלשהו על זכותך לתבוע במקרה נזק בשבע השנים האחרונות? *ז. האם פיטרת לאחרונה אחד מהעובדים או שקלת לפטרו בגלל טעות מקצועית וכדו'? *ח. האם הוגשה כנגדך ו/או כנגד משרדך ו/או כנגד עו"ד קשורים )לרבות שותפים( תביעה הנוגעת לעיסוקכם ו/או פעילותכם כמפורט בסעיף 9 ב- 6 השנים האחרונות? לא כן )כן אם כן, נא לפרט. שנת קרות התובענה, מהותה ותוצאותיה לרבות סכומים ששולמו או נדרשים וטרם שולמו )אם המקום אינו מספיק נא לפרט במסמך נילווה(. אנא שים לב! הפוליסה בחברתנו מחריגה כל תביעה, אירוע או נסיבות אשר עשויים להביא לתביעה ואשר ידועים למבוטח/ים קודם לתחילת הביטוח. תשובה חיובית לסייג זה אינה מבטלת את החריג. *ט. האם ידוע לך על מקרה כלשהו העלול להביא לתביעה או להתפתח לתביעה? לא כן אם כן, נא לפרט. אנא שים לב! הפוליסה בחברתנו מחריגה כל תביעה, אירוע או נסיבות אשר עשויים להביא לתביעה ואשר ידועים למבוטח/ים קודם לתחילת הביטוח. תשובה חיובית לסייג זה אינה מבטלת את החריג. *י. האם הושעית מחברותך בלשכת עורכי הדין בישראל ו/או בוטל רישיונך? לא כן )אם כן נא פרט הנסיבות במסמך נילווה(: *יא. האם הואשמת בעבירה פלילית או משמעתית ב 7 השנים האחרונות? לא כן )אם כן נא פרט הנסיבות במסמך נילווה(: הפניקס חברה לביטוח בע"מ 300201042 מהדורת אוקטובר 2017 דף 3 מתוך 5

12. פירוט עורכי הדין 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * באם הרשימה קצרה, נא להוסיף את יתר עורכי הדין במסמך נילווה. מספר המתמחים במשרד מספר עובדי מינהלה במשרד מספר עובדים מקצועיים אח' במשרד נבקש להסב את תשומת ליבך לכך כי: א. היה והמבוטח הינו שותפות/חברת עורכי דין, הכיסוי הביטוחי עפ"י פוליסה זו מוגבל לפעילותם של עורכי הדין במסגרת השותפות/חברת עורכי הדין המבוטחת בלבד המצוינת כ"שם המבוטח" ולא יחול על כל פעילות מחוץ למסגרתה, בין אם קדמה להקמת השותפות/חברת עורכי דין ובין אם לאחר מועד הקמתה, ובלבד שפעילות זו נכללת במסגרת של הפוליסה, כולל התאריך הרטרואקטיבי המצוין בה. ב. היה והמבוטח הינו יחיד, הכיסוי הביטוחי עפ"י פוליסה זו מוגבל לכיסוי חבותו של המבוטח בעיסוקו בעריכת דין בלבד. ג. הכיסוי הביטוחי עפ"י הפוליסה חל על תביעה שהוגשה לראשונה ב בגין הפר חובה מקצועית שנעשה בתום לב, שמקורו במעשה רשלנות, בטעות או בהשמטה, שנעשו או שנטען שנעשו ע"י המבוטח במסגרת עיסוקו של המבוטח בעריכת דין, אולם במפורש לא יחול כיסוי ביטוחי בגין מעשה או מחדל של המבוטח תוך הפרה ביודעין של הדין. 13. התאמת פרמייה אם דמי הביטוח הנקובים ברשימה הינם ארעיים וחושבו על יסוד אומדן הכנסות המבוטח מהעיסוק המפורט במשך : המבוטח מתחייב למסור למבטח תוך 60 ימים מתום הצהרה בכתב בדבר הכנסותיו במשך. הדיווח יתבסס על דיווחיו התקופתיים של המבוטח לשלטונות המכס )מע"מ(. דמי הביטוח הסופיים המגיעיםעל פי פרק זה יותאמו על-ידי הכפלת שיעור דמי הביטוח הנקובים ברשימה במחזורהכנסותיו של המבוטח. אם הפרמיה מחושבת בדולרים יומר מחזור הכנסותיו של המבוטח לדולרים בהתאם לשער היציג החל במחצית התקופה לכל דיווח תקופתי, כאמור. המבוטח מתחייב לשלם למבטח והמבטח מתחייב להחזירלמבוטח - בהתאם למקרה - את ההפרש שבין דמי הביטוח הארעיים לבין דמי הביטוחהסופיים המגיעים, בכפוף לפרמיה המינימאלית, הנקובה ברשימה. הפניקס חברה לביטוח בע"מ 300201042 מהדורת אוקטובר 2017 דף 4 מתוך 5

14. הצהרת מורשה מטעם המציע/ה המועמד/ת לביטוח אני החתום מטה, המורשה מטעם המועמד/ים לביטוח מבקש בזאת מהמבטח לקבלנו לביטוח. אני מסכים, מצהיר בזה ומתחייב כי: 1. כל התשובות המופיעות בטופס הצעה זה הינן תשובות מלאות וכנות. 2. לא הסתרתי עובדות או פרטים כלשהם בידיעה שהם עניין מהותי, שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או בתנאים שבו. ידוע לי כי אם אעשה כן בכוונת מרמה, דין תשובותיי יהיה כדין תשובה שאינה מלאה וכנה לפי חוק חוזה הביטוח, תשמ"א 1981-, והמבטח יהיה פטור מתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לחוק ובמגבלותיו. 3. ידוע לי כי התשובות לשאלות המופיעות בטופס הצעה זה הינן הבסיס לחוזה הביטוח ביני למבטח וטופס ההצעה מהווה חלק בלתי נפרד ממנה. 4. ידוע לי כי כל השאלות המופיעות בפרקי הביטוח הרלוונטיים בהצעה, שצוינו בה, כעניין מהותי, וכל השאלות בהצהרת הבריאות, תיחשבנה כעניין מהותי לפי הוראות סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981. 5. הרשות בידי המבטח להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה או קבלתה בתנאים. 6. ידוע לי שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק אם תאושר הצעה זו בכתב על ידי המבטח ולאחר קבלת התחייבות לתשלום דמי הביטוח וקבלת אמצעי תשלום שניתן לגבות מהם את דמי הביטוח, כתנאי מפורש לכניסת הפוליסה לתוקף. 7. אני מצהיר בזאת, כי המידע המבוקש נמסר מרצוני ובהסכמתי, וידוע לי כי הוא נחוץ למבטח לצורך הוצאת פוליסה, גביית תשלומים בגינה, תשלום תגמולי ביטוח וביצוע פעולות נלוות. אני מסכים כי המידע שנמסר על ידי, יועבר לגורמים מטעמו של המבטח לשם מתן שירותי ביטוח, וכן לבנק לצורך גביית תשלומים. האמור לעיל יחול גם לגבי מידע שאמסור למבטח בעתיד, בקשר עם שירותי ביטוח. 8. בכפוף לאמור בסעיף 7 לעיל, הריני מסכים כי המידע יימסר לצורך עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהמבטח ימצא לנכון לצורך הפקת הפוליסה וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981. חתימה וחותמת תפקידו של חותם מורשה תאריך שעה שם החותם המורשה הנני מאשר כי שאלתי את המורשה מטעם המציע/ים המועמדי/ם לביטוח את כל השאלות המופיעות בהצעה והתשובות הן כפי שנמסרו אישית על ידי המורשה מטעם המציע/ים/ המועמד/ים לביטוח. הסכמות שם הסוכן מס' הסוכן חתימת הסוכן הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי למבטח, נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע. ידוע לי שהמידע ישמר במאגר המידע של המבטח ו/חברות מהקבוצה ו/או אצל גורם אחר מטעמו וישמש לצורך ניהול, תפעול וטיפול בכל ענייני הביטוח לרבות עיבוד המידע, צרכים אקטואריים ועסקיים ו/או שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין. ) הקבוצה" הגדרת הקבוצה בטופס זה תכלול את: הפניקס אחזקות בע"מ, חברות הבת וכן כל החברות והגופים שהפניקס אחזקות בע"מ ו/או הפניקס ביטוח בע"מ בעלי שליטה בהם של 50% או יותר(. חתימת המועמד לביטוח הסכמה לקבלת פנייה בקווי תקשורת הנני מסכים כי המידע אודותיי ישמש את חברות הקבוצה ו/או מי מטעמן מעת לעת, לצורך שיווק ודיוור ישיר מטעם חברות הקבוצה ו/או חברות קשורות בהצעות למוצרים ושירותים ביטוחיים, פיננסיים ואחרים, וזאת בין היתר באמצעות מערכת חיוג אוטומטי, פקסימיליה, דואר אלקטרוני והודעת מסר קצר וכל אמצעי תקשורת אחר. ידוע לי כי בכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה באמצעות פנייה למוקד קשרי הלקוחות של המבטח. נא סמן את בחירתך: מסכים לא מסכים חתימת המועמד לביטוח הפניקס חברה לביטוח בע"מ 300201042 מהדורת אוקטובר 2017 דף 5 מתוך 5